保険外診療部門料金表（税別）：現金決済のみ
当院では耳鼻咽喉科、内科だけでなく美容外科、アンチエイジングなど年齢に合わせた医療の提案やライフスタイルにエッセンスを加えられる医療を提供を提供しております。一歩先を行く医療のため保険適応となりませんが、患者さんに合わせたオーダーメイド医療を提案しておりますのでご相談ください。
*保険外診療、手術、注射、薬剤などには消費税が別途かかります。
**形成外科美容外科の手術、施術は全て形成外科専門医（皮膚科医ではない）が行いますのでご安心を**
美容・形成外科手術料金表（税別）
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切らない眼瞼眼瞼下垂手術 当院の手術は従来の手術と違い術後のダウンタイム（腫れ、内出血など）が軽減されますし仕上がりも自然です。マダムに人気 |
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切らない眼瞼下垂 |
￥180,000 |
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肩こり外来；超音波下筋膜リリース 超音波エコーを見ながら生理的食塩水で筋膜をリリースします。実際にみれます 麻酔薬、ステロイド薬、消炎鎮痛剤など使用しませんので薬のアレルギーある方でも施術可能 |
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| 初回お試し；両肩 | ¥10,000 |
| ２回目以降；両肩、首などなど凝っている部位 | ¥6,000（1部位） |
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肩ボトックス；肩こりや首から肩にかけての部分痩せ目的に施術できます。 筋肉を縮小させて痩せさせ、肩こり改善もして、一石二鳥です。当院ではエコー（超音波）で筋肉を見ながら施術します ドレスなどお召しになる方、ブライダル前の部分痩せに。 |
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肩ボトックス（両側） |
￥80,000～ |
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形成外科専門医によるリップアップスレッド（切らない上口唇拳上術） 鼻の下から唇までの距離を短くし小顔効果が期待され、上口唇の縁が反り返りいわゆる「アヒル口（ぐち）」で魅力的なリップとなります。 |
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| 手術料金 | ¥100,000 |
| セット；手術＋術後むくみ内出血予防点滴＋内服＋ラシャスリップ1本 | ￥112,000 |
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上口唇短縮術（切開法） 鼻の下から唇までの距離を短くし小顔効果が期待できます。 *他院での修正術もご相談ください（修正術加算の場合は別途） |
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上口唇短縮術 |
￥280,000 |
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切開手術によるフェイスリフト各種 手術による半永久的な治療です。コグ糸治療よりもさらに上を目指す方に |
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| ポニーテールリフト（頭部小切開法） | ¥480,000 | ||
| ミニ フェイスリフト（耳前部切開、ＳＭＡＳ引き上げ） | ¥520,000 | ||
| ミディアム フェイスリフト（耳前部切開、ＳＭＡＳ一部切除） | ¥720,000 | ||
| フル フェイスリフト（要相談） | ￥940,000～ | ||
| 二重まぶた・目もとの治療 | |
| 埋没法：片目 | ¥65,000 |
| 埋没法：両目 | ¥85,000 |
| 切開法：両目 | ¥160,000 |
| 目頭切開 | ¥180,000 |
| 目尻切開 | ¥180,000 |
| 逆さまつげ修正；埋没法 | ¥100,000 |
| 逆さまつげ修正；上まぶた | ¥180,000 |
| 逆さまつげ修正；下まぶた | ¥180,000 |
| 上まぶたタルミ取り | ¥160,000 |
| 上眼瞼リフト；眉下切開 | ¥180,000 |
| 上まぶた脂肪取り | ¥180,000 |
| 下まぶたタルミ取り | ¥190,000 |
| 下まぶた脂肪取り | ¥230,000 |
| 垂れ目形成（パンダ目・グラマス） | ¥240,000 |
| 蒙古ひだ形成 | ¥260,000 |
| 眼の下クマ治療；切らない脂肪除去 | ¥260,000 |
| 他院で受けた手術の修正 | ¥300,000～ |
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小鼻形成手術（鼻翼形成術）；両鼻の穴（鼻孔）の周囲を縮小しさらに後方にスライドさせ鼻の先端（鼻尖部）を際立たせすっきりした鼻になります。 形成外科専門医と耳鼻咽喉科専門医が手術 *他院での手術後の方なども対応できますが術後瘢痕化があり高度な手術になりますので通常値段より割高になります。ご相談ください |
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もちづき耳鼻科オリジナル小鼻形成手術 |
￥350,000～（税別） |
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自費手術術後ケアセット；抗生剤、痛み止め、むくみ取り、軟膏、医療テープの術後セットです。（院内処方） |
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| 手術後ケアセット | ￥3,000（税別） |
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ヒアルロン酸による施術 女性医師（本田Ｄｒ）によるトータルフェイシャルケア施術もあります。 |
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| ほうれい線修正、眉間のしわ | 各¥48,000～ |
| くぼみ眼 | ¥65,000～ |
| 隆鼻 | ¥60,000～ |
| マリオネット | ¥55,000～ |
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Ｄｒ本田施術加算；本田先生による専門的、高度な施術を |
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スペシャルＤｒ加算 |
￥20,000 |
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ヒアルロン酸分解注射 ヒアルロン酸注射した方で当院で修正するときなど使用します。 *事前にアレルギー検査（皮内検査）施行します |
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| 当院ヒアルロン酸施行の方 | ￥10,000 |
| 他院ヒアルロン酸施行の方 |
￥20,000 |
| ヒアルロン酸アレルギー検査（皮内） | ￥3,000 |
| ボトックスによる施術；ボトックスにより筋肉を一部麻痺させ筋肉の縮小化、一部動きの制限を行い様々な効果を発揮します。 | |
| 眉間（しわ取り） | ¥38,000～ |
| 目尻（しわ取り） | ¥45,000～ |
| 額（しわ取り） | ¥52,000～ |
| 鼻根（しわ取り） | ¥38000～ |
| 脇（わき汗予防） | ¥48,000～ |
| 小顔（咬筋） | ¥52,000～ |
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ボトックスによる施術；梅干し顎の治療 口を閉じたときに下あごにできる梅干し状のシワ、隆起のことです。 歯科では抜歯による治療がされることもあり、当院では抜歯しなくても治療できます |
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| 梅干し顎（オトガイ；あご） | ¥32,000 |
| 梅干し顎；ボットクス＋ヒアルロン酸のハイブリッド治療 | ¥78,000 |
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歯ぎしり改善ボトックス 咬筋＋側頭筋の一部をブロックする高度な方法です |
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歯ぎしり改善ボトックス（小顔効果もあり） |
￥76,000 |
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脂肪融解局所注射（BNLSneo)；脂肪細胞、組織に直接注射して脂肪を溶かします。2週間に1度が効果的 |
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| BNLSneo注射 | 1㏄ ¥10,000 |
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形成外科専門医による切らないフェイスリフト（コグ糸使用） 当院では切開によるフェイスリフトも施術しておりますが、こちらの施術（コグ糸使用）は針で皮下組織に糸を通して（溶ける楔がついた糸を使用）たるんだ皮膚を引き上げますのでダウンタイムが短くマダムにおススメです。溶けた糸がさらにコラーゲン再生を促しお肌の弾性を強化します。 |
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| 1本（手術代込み） | ¥45,000 | ||
| 4本セット（手術代込み） | ￥165,000 | ||
| 6本セット（手術代込み） | ￥250,000 | ||
| オーダーメイドリフトアップ（手術代込み） | ¥480,000～ | ||
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ベビーコラーゲン+PCL注射(ブースター） 世界初、I型コラーゲンとⅢ型コラーゲンを50:50で配合した唯一のヒト由来コラーゲン注入治療です。 今までヒアルロン酸では注入できなかった目周囲の小じわ、目の下のクマや表情シワなど皮膚の薄い部分の小ジワなど顔全体に注入できます。イメージ的に浅い部分はベビーコラーゲン、それより深い部分はヒアルロン酸を注入する感じです。 |
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| ベビーコラーゲン1㏄+PCL１㏄（目周囲または首横しわ）同日、PCL1㏄ダーマペン４による注入 | ¥158,000 |
| ベビーコラーゲン1㏄+PCL1㏄ | ￥148,000 |
| 2～3週間後にPCL1㏄ダーマペン注入（直接注入） | ￥20,000（￥18,000） |
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PCL注入（ブースター）形成外科専門医による施術 注入部位にコラーゲン生産を促すことにより肌質改善効果（ハリ、毛穴、あご下の皮膚のたるみ）が期待できます。 吸収され自分の細胞に置き換わる安全な薬剤です。医療はここまで来てます。 *3～5回の施術がおススメです。 |
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| ダーマペン４による | ¥50,000；税別 |
| 直接注入による | ¥40,000；税別 |
*ダーマペン施術後ケアとして超保湿ハイドロジェルマスクにてクールダウンを行います。
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ほくろ、ＳＫ；脂漏性角化症（老人性いぼ）に炭酸ガスレーザー *メスでの切除術は保険適応となりますのでご相談ください ；税別 |
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| ほくろ ～3㎜ | ¥10,000 | ||
| ほくろ ３㎜以上、１㎜ごと | ¥10,000プラス | ||
| ＳＫ ～5㎜ | ¥5,000 | ||
| ＳＫ ５㎜から10㎜ | ¥10,000 | ||
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炭酸ガスレーザー後ケアセット |
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レーザーケアセット |
￥1,500 |
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耳鼻咽喉科専門医もしくは形成外科専門医によるピアス施術 （麻酔、手術、内服代込み）お好みのピアスを挿入しますので持参してください 院長独自の施術方法です（身体のどこでも希望のところに施術できます） *医療用ピアスも院内で購入できます(医療用チタンピアス；￥4500～） |
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| 片耳（軟骨部位以外） | ￥5,500 |
| 両耳（軟骨部位以外） | ￥7,500 |
| 全身のお好み部位や耳軟骨部など | ￥10,000～ |
ご不明な点などありましたら医師にご相談ください。
美容注射・点滴（税別）*当院オリジナル点滴もあり
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白玉点滴・注射 美白、地黒改善、色素沈着改善 *当院オリジナルの配合 |
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| 白玉のみ | ¥4,000 |
| 白玉＋ビタミンＣ2000mg | ￥4,500 |
| 白玉+ビタミンＣ2000mg＋αリポ酸 | ￥4,800 |
| 疲労回復、慢性肩こり、スタミナUP、かぜを引きやすい方、お酒を飲む方に | |
| ニンニク注射・点滴；通常料 | ¥2,000 |
| ニンニク注射・点滴；2.5倍 | ￥3,000 |
| ニンニク注射・点滴；10倍 | ￥5,000 |
| シミそばかす、日焼け対策、美白効果、喫煙者、ストレス多い方に | |
| ビタミンC2000mg注射・点滴 | ￥2,000 |
| ビタミンC4000mg注射・点滴 | ￥3,000 |
| ビタミンC6000mg点滴のみ | ￥5,000 |
| 美白効果、疲労回復、二日酔い、肌荒れ口内炎予防、ストレス多い方など院長と相談しながらのオーダーメイド点滴です | |
| 院長オーダーメイド点滴 | ¥6,000～ |
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じんましん予防注射；週に1度から2週に1度から |
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じんましん予防注射 |
¥3,500 |
| ビタミンB群＋C＋ニコチン酸＋パントテン酸（水溶性ビタミンをトータルで） | |
| 混合ビタミン注射・点滴 | ¥3,000 |
| アルコールをよく飲む方、アレルギー症状出やすい方、疲れやすい方に | |
| 肝機能改善注射・点滴 | ¥3,000 |
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むくみ取り注射；白玉点滴に次ぐ人気 すぐにむくみを取りたい方、二日酔いひどい方に*当院オリジナル配合 |
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| むくみ取り注射・点滴 | ¥2.000 |
| 二日酔いのアルコール抜き+肝機能改善注射・点滴 | ￥3.500 |
| 新陳代謝を促進し、脂肪の燃焼をサポート、*当院オリジナル配合 | |
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べーシックダイエット注射（α-リポ酸） |
¥2,000 |
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従来のダイエット注射（αリポ酸）に脂肪燃焼効果のある高濃度カルニチンと総合ビタミンを追加。*当院独自の配分です |
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ハイポテンシィ・ダイエット注射 |
￥3.800 |
ご不明な点などありましたら医師にご相談ください。
プラセンタ皮下・筋肉注射（税別）
国内の、感染のない健常人のヒト胎盤を原料としております。多種のアミノ酸を含有しておりますがホルモン、タンパク質は含有しておりません。（これまで感染の報告なし）
血液製剤の分類になりますのでお手数ですが使用には本人の同意書が必要となります。
ＰＵＲＥ ＰＬＡＣＥＮＴＡ Ｄ.Ｒ．（飲むヒト由来プラセンタ）は日本人の胎盤由来で海外から逆輸入となります。
注射１アンプル≒ＰＵＲＥ ＰＬＡＣＥＮＴＡ2カプセル となります
定期的に接種の方は割引あります（半額）
| 更年期障害、乳汁分泌不全、創傷治療促進、抗疲労作用 など | |
| メルスモン 注射 | ¥3,000 |
| 慢性肝疾患における肝機能改善など | |
| ラエンネック 注射 | ¥3,000 |
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PURE PLACENTA D.R.(飲むヒト由来プラセンタ） 従来の飲むプラセンタは豚、馬由来でしたが、これは日本人の胎盤から抽出製造したプラセンタカプセルです。クリニック休診日など注射に来院できない人などにおススメです。２カプセルで注射１アンプルと同等の効果です。 |
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ヒト由来プラセンタ |
1ＣＡＰ ￥500；税別 |
ダイエット（内服、脂肪融解）、睫毛（まつげ）育毛、唇のケア
| 睫毛（まつげ）貧毛症治療；医療用です。ハケ別売り２本；￥300 | |
| ルミガン（ハケなし） | ¥5,000；税別 |
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エンドスキン 美容大国韓国発の医療用貼るヒアルロン酸です。ヒアルロン酸注入に躊躇している方、注射が嫌いな方に、自宅でできるしわ、ほうれい線ケアです。*医療用ですので貼った時にやや痛みを伴うことがあります。新しくなり3枚入りから2枚入りとなりました。お求めやすいお値段になりました。 |
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医療用エンドスキン（貼るヒアルロン酸）１袋2枚入り |
￥3,500；税別 |
ご不明な点などありましたら医師にご相談ください。
| ダイエット・ビューティー （税別） | |
| サノレックス（食欲中枢抑制薬） | 1錠 ¥800；税別 |
| BNLSneo（脂肪融解局所注射） | 1㏄ ￥10,000；税別 |
| ラシャスリップ（各色） | 1本 ￥7,500；税別 |
飲む日焼け止めＳＰＦ90（税別）
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飲む日焼け止め,ジェル驚異のＳＰＦ90；海外バージョンなので効果+、お子さんにも使用可能（４歳から推奨） 目白のママさんに人気、男性もゴルフの時などに。 |
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| ヘリオケアウルトラカプセル（1ボトル） | ¥6,000；税別 |
| ヘリオケアウルトラジェル（1本） | ¥5,500；税別 |
ED治療薬（税別）
| ED治療薬；国内最大容量のみ採用（安心の先発品です。後発品ではありません） | |||
| シアリス20㎎(1錠) | ¥2,500；税別 | ||
| シアリス(1箱/20錠) | ¥48,000；税別 | ||
| レビトラ20㎎(1錠) | ¥2,500；税別 | ||
| レビトラ(1箱/20錠) | ¥48,000；税別 | ||
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先発品は値段が高いと感じる方、ＥＤ治療ためしたい方に。リーズナブルでご提供（後発品の中でも安心の武田薬品工業製品です） |
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シルデナフィル50㎎（バイアグラの後発品） |
￥1000；税別 |
AGA（男性型脱毛）治療薬（税別）
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AGA(男性型頭部薄毛）治療薬で医療用外用薬が発売、当院採用となりました。臨床試験もされて厚労省からの承認も得ている薬です 医師の診断、処方が必要です。 |
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5％ミノキシジル配合外用薬 |
￥9000；税別 |
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AGA（男性型薄毛）内服薬、医療用ですので医師の処方が必要です ＤＴＳ（悪玉男性ホルモン）を効果的にブロック。従来のプロペシアの1.8倍の効果と精力減退の副作用が軽減されました。 *まずは3か月内服をすすめます（2020年4月1日より製造元の都合により値上げ） |
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| ザガーロ(1箱)；内服薬1か月分 | ¥10,500；税別 |
予防薬、予防接種、新規採用薬など
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低用量ピル ＰＳＭ予防、月経不順、おとなニキビ予防に。 1シートは28日分 |
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トリキュラー28 マーベロン28 |
1シート；￥2,500；税別 1シート；￥2,500；税別
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生理移動ピル 旅行、大事なイベントなど生理周期をスライドできます。生理を遅らせることも、早めることもできます。使用法は受診時説明します。 |
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生理移動ピル；10日分 |
￥5,000；税別 |
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緊急避妊剤（アフターピル）セット；副作用に吐き気などありますので副作用を抑える薬もセットで |
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ノルレボ（1.5㎎）；セット |
1回分 ¥15,000；税別 |
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エンビロン化粧品各種取り扱い |
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アンチエイジング化粧品エンビロン |
午前中のオーダーで翌日当院に届きます |
| 防腐剤（アセトアルデヒド）フリーのインフルエンザ予防接種；妊婦さん、過敏症お持ちのお子さんに | |
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防腐剤フリーワクチン（インフルエンザ） |
1回￥7,500；税別 |
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Ｐｅｒｓｐｉｒｅｘ（医療用制汗剤）；部活男子などに 国際的に認められている制汗剤分類（米国ＦＤＡ）では、製品を制汗剤として分類するためには、20％の発汗抑制が得られなければなりません。30％の発汗抑制が得られる場合「Extra effective」(極めて効果あり) として分類することが可能となります。 当院採用のＰｅｒｓｐｉｒｅｘは65％の発汗抑制が72時間以上持続することが実証されております。 |
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| わき用；ロールタイプ | ¥3,９00；税別 |
| 足用；ローションタイプ | ¥４,800；税別 |
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高濃度プラセンタ石鹸、化粧品、内服各種取り扱い |
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高濃度プラセンタ石鹸、化粧品、内服 |
医療用高濃度プラセンタ石鹸、ドリンクなどは在庫があります。在庫ないものはご予約となります。 |
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Drマスク（医療用サージカルマスク） 花粉症、感染、ＰＭ2.5の予防に |
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サージカルマスク1個 （子供用もあります） |
￥100 |
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ハイドロキノンクリーム（医療用）；皮膚の漂白剤と言われておりビタミンＣの10から100倍の美白効果あり。老人色素斑、炎症性色素沈着、そばかす、肝斑に効果あり トレイノインクリーム（医療用）；ビタミンＡ誘導体の一種で、皮膚の深い層にあるメラニン色素を外に出す働きがあります |
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| ハイドロキノンクリーム（医療用）５ｇ～（お試しの小売り） | ¥2,600～；税別 |
| トレチノインクリーム（医療用）5ｇ～ | ¥2,800；税別 |
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ロート製薬が作ったハイドロキノン。お肌が弱い人にも安心に使えます。皮膚の漂白剤と言われておりビタミンＣの10から100倍の美白効果 |
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ロート・ハイドロキノン |
￥2,600；税別 |
その他
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特別予約診療；時間を有効に使い方、芸能関係者、待ちたくない方、新型コロナ流行で人と接したくない方。待ち時間なし（受付時に診療している方の次にお呼びします） |
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１日限定5名 予約代（電話のみ） |
￥5,000 |
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診断書；１通 ＊詳しくは受付にお聞きください |
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| 学生用など | ¥3,500～；税別 |
| 一般、保険会社、身体障碍者申請など | ¥5,000～；税別 |
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医師による鍼治療施術代（診察料は別） 頭痛、冷え性、更年期、耳鳴、突発性難聴後遺症、肩こり、月経前緊張症など |
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| 3ヵ所まで | ¥3,000；税別 | ||
| 5か所まで | ¥4,000；税別 | ||
| 7か所まで | ¥5,000；税別 | ||
| 10か所以上（要相談） | ¥10,000から；税別 | ||
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女性の薄毛治療；鍼治療（医師が施術します） 長期治療となりますので通院しやすい良心価格としました |
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| 初回診察＋鍼施術 | ¥5,000 |
| 2回目以降 | ¥3,800 |
| 自費；各種検査 | |
| 口腔咽頭ＳＴＤ（性病）検査；1件 | ¥5,000～；税別 |
| 血液型；ＡＢＯ型、Ｒｈ型；1回；①単体検査、②他の検査と一緒 | ①単体￥4,500 ②他の検査とともに¥1,500；税別 |
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インフルエンザ予防投与；受験生、各業界関係者、ビジネスマンなど休めない方に *新型コロナ流行のため、症状の似ているインフルエンザの予防をおススメします |
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| 内服薬；10日間予防セット | 1セット¥6,500；税別 |
| 吸入薬；10から14日感予防セット | 1セット¥7,800；税別 |
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自費検査；麻疹、風疹、ムンプス（おたふく）など各種感染症の抗体検査できます。 抗体ない場合はワクチン接種が必要となります。 |
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| 1種類（麻疹ｏｒ風疹ｏｒムンプスのどれか） | ¥5,000；税別 | ||
| 2種類セット（上記のどれか2種類） | ￥8,000；税別 | ||
| 3種類セット（麻疹、風疹、ムンプスすべて） | ￥10,000；税別 | ||
| オプション追加検査；ヘルペス、帯状疱疹など | プラス￥8,000～；税別 | ||
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ドクター鼻毛カット；ブラジリアンワックスなどでは鼻粘膜の損傷の恐れがあります。耳鼻科専門医による医学的に丁度いい長さにカットします。 |
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耳鼻咽喉科医による鼻毛カット |
￥3,500；税別 |
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テストステロン（男性ホルモン）補充薬（塗布薬） 男性更年期、ＬＯＨ症候群、性欲減退、アンチエイジング（女性も） テストステロンは若返りホルモンと言われており、最近アンチエイジングで注目されているホルモンのひとつです。注射薬剤と違い安定した持続効果が期待されます。 |
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グローミン1本 |
￥4,200；税別 |
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近視予防、進行を遅らせる点眼薬 海外では近視予防ですでに行われている予防法です。寝る前に1日1回点眼するだけです。日本国内で製造販売されてい点眼薬ですが近視予防として保険適応になっておりません。（別の目的で使用されている薬剤のため） *予防医学のため自費治療です。 *初回の方は院長の診療、検査が必要です。（初回は診察+検査代で別途￥1500かかります） |
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近視予防点眼薬 1本 |
￥3,800；税別 |
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Dr.OPIAN（消臭・除菌ミスト） 水溶性炭素水と電解機能水との混合による新しい消臭・除菌ミストです。香料、科学薬品を含まず安心のmade in Japanです。 お子さん、ペットなどにも安心してお使いできます。 今回は使いやすいミストタイプを採用しました。 |
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ミスト1本（350㎖） |
￥3,500；税別 |
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ビタミンA；内服、筋肉注射 抗ウイルス対策,免疫力Up,皮膚粘膜などの強化（乾燥改善）,目の感受性UpにはビタミンAが有効であります。 βカロチンの5倍量になりますので効率的にビタミンAを摂取できます。 化粧品のエンビロン創設者もビタミンAに注目していおります。 **妊婦さん授乳中の方は禁忌、成長期のお子さんは注意を要しますので医師の指示通りの注射,内服をお願いしております。 |
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| ビタミンA1万単位内服 |
1錠 ¥50（税別） |
| ビタミンA筋肉注射 | 1A ￥4200（税別） |
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新型コロナウイルス抗体検査（IgG+IgM)診断（証明書付き）セット 抗体検査キットは各種メーカーいろいろあります。メーカーによっては精度が低いなど問題点もあります。当院採用の検査キットは信頼度、精度ともに院長が納得した抗体検査キットです。当院で検査していただき結果の意味について医師が説明します。 結果判定に30分を要します *日本の医療メーカーより研究用という形で入手しており個人輸入ではございません。 |
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新型コロナウイルス抗体検査診断セット |
￥15,000（税別） |
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新型コロナウイルス抗原検査・診断（証明書付き）セット 抗原は現在感染しているか証明するものです。 鼻から検体を取りますので感染予防を行います（30分で判定できます） *保健所認定キットのため陽性者は保健所に連絡となります（陽性者は追加のPCR検査の必要なし） |
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新型コロナウイルス抗原検査診断セット |
￥21,000（税別） |
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新型コロナウイルスPCR検査・診断セット（証明書付き） 当院では最新の唾液より採取した検体でPCR検査が可能です。 結果までに約1日を要します。 陽性の場合は保健所に連絡となります。陰性の方には当院で陰性証明書を発行します。 |
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新型コロナウイルスPCR検査診断セット |
￥38,000（税別） |
ご予約・ご相談はお気軽に
『目白駅』より徒歩1分のもちづき耳鼻咽喉科にお越しください。
